Santé

Une contraception efficace sans aucun risque : illusion ou désillusion ?

Les méthodes contraceptives et leurs risques

 

La contraception oestro-progestative

La pilule oestro-progestative a une efficacité certaine si elle est prise correctement, c'est-à-dire sans oubli, mais elle présente des risques vasculaires veineux et artériels, quelle que soit sa génération. Ces risques sont aggravés en cas de facteurs de risques associés comme le tabagisme, le surpoids, des anomalies héréditaires de la coagulation.

Le risque d'augmentation des cancers du sein reste faible, et ces pilules peuvent être prescrites même en cas d'antécédent familial de cancer du sein.

L'anneau contraceptif (Nuvaring®) et le patch contraceptif (Evra ®) font courir les mêmes dangers vasculaires que les pilules de 4e génération et ne sont pas remboursés.

Les contraceptions progestatives

Les pilules progestatives ne contiennent que de la progestérone (Cérazette® contient du désogestrel ; Microval® du lévonorgestrel). Microval® agit en modifiant les caractéristiques de la glaire et de l'endomètre. Cérazette® a aussi une action de blocage de l'ovulation.

Ces pilules ne comportent pas de risque vasculaire mais elles ne peuvent être prescrites en cas d'antécédent de cancer hormono-dépendant ou de maladie thrombo-embolique en cours de traitement.

Elles nécessitent une prise quotidienne : Microval® doit être prise à heure fixe mais est remboursée, Cérazette® peut être prise avec 12 heures de sécurité mais n'est pas remboursée par la Sécurité sociale.

Les effets secondaires sont essentiellement des troubles des règles chez 70 % des patientes (saignements en dehors des règles, ou absence de règles), douleurs de sein, kystes ovariens bénins.

L'implant progestatif à l'étonogestrel (Nexplanon®) consiste à implanter sous la peau un dispositif délivrant un progestatif. Son mode d'action rejoint celui des microprogestatifs ; les contre-indications sont identiques.

Les effets secondaires rapportés sont des saignements en dehors des règles, et parfois l'absence de règles, des prises de poids, des problèmes d'acné. Il est efficace trois ans, sauf pour les femmes en surpoids – indice de masse corporelle supérieur à 25 – pour lesquelles un changement à deux ans est conseillé.

Le dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel (Mirena®) est très adapté à la contraception des femmes qui ont des règles abondantes ; en effet, ce système diminue le volume des règles, pouvant même les rendre inexistantes. Les autres effets secondaires possibles sont des problèmes cutanés (acné), des douleurs de sein, des troubles de l'humeur (dépression, irritabilité, fatigue). Sa durée est de cinq ans, et c'est une contraception remboursée.

Les contraceptions non hormonales

Les dispositifs intra-utérins au cuivre (ou DIU, anciennement appelés stérilets).

Le stérilet agirait en créant une réaction inflammatoire, et le cuivre a un effet toxique sur les spermatozoïdes.

Idéalement, la pose du stérilet doit se faire pendant les règles ; le passage du col est repéré à l'aide d'un hystéromètre – sorte de guide gradué – qui permet aussi de mesurer la taille de la cavité utérine.

Les risques infectieux sont bien connus mais restent faibles. Il est licite chez une jeune femme qui n'a pas eu d'enfant de faire une recherche de présence de Chlamydia trachomatis par prélèvement vaginal avant de poser un dispositif intra-utérin ; les études ne retrouvent aucun risque de stérilité après pose d'un dispositif intra-utérin.

Les contre-indications sont les antécédents de malformations utérines, les infections gynécologiques sévères (salpingites, endométrites). La prise occasionnelle d'anti-inflammatoires ne perturbe pas l'efficacité.

Les contraceptions locales

Les préservatifs masculins doivent être utilisés en plus de toute contraception hormonale lors de relations occasionnelles, de changement de partenaire car c'est la seule contraception qui a fait la preuve de son efficacité dans la prévention de la transmission des infections sexuellement transmissibles.

La seule contre-indication est l'allergie au latex.

Les échecs sont liés à une utilisation non optimale : préservatif mal adapté, mis trop tard après la pénétration vaginale, enlevé trop tard après le rapport. Il faut aussi faire attention à l'utilisation simultanée de certains lubrifiants qui peuvent rendre le préservatif poreux.

Il existe également des préservatifs féminins, mais leur utilisation reste anecdotique. La photo ci-dessous se passe de commentaires.

Les spermicides sont faits de produits censés tuer les spermatozoïdes ; ils existent sous forme d'ovules vaginaux, de gel vaginal, de tampons vaginaux ; ils doivent être mis 5 à 10 minutes avant le rapport ; il ne faut pas prendre de bains dans les heures suivant le rapport.

La cape cervicale et le diaphragme : ces méthodes mécaniques consistent à recouvrir le col de l'utérus pour empêcher le passage des spermatozoïdes. Il faut les mettre en place deux heures avant le rapport et les laisser au moins huit heures après. Leur coût (45 à 60 €), avec un remboursement de quelques euros seulement, et la difficulté d'utilisation qui nécessite à la femme de bien se connaître en font une contraception d'usage peu fréquent en France.

cape diaphragme

Les méthodes dites naturelles

Elles sont peu efficaces : il s'agit de la méthode du retrait, de l'auto-observation de la glaire (méthode Billings), de la méthode des températures, de la méthode d'abstinence périodique (méthode Ogino). Ces méthodes visent à repérer l'ovulation et à éviter les rapports dans ces périodes de haute fécondité. Le problème est que la durée de vie des spermatozoïdes de 3 jours fait qu'un rapport deux jours avant l'ovulation peut être fécondant.

Il ne faut pas oublier aussi qu'une ovulation spontanée peut se produire au cours d'un rapport, et ce à tout moment du cycle.

Une remarque sur la méthode MAMA, ou méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée. Lorsque l'allaitement est complet, que le nouveau-né a moins de 6 mois, il n'y a pas d'ovulation : c'est donc une méthode efficace à condition d'être en allaitement maternel exclusif.

Enfin, l'abstinence est particulièrement efficace, naturelle et sans danger, mais on comprendra qu'elle ne fasse pas l'unanimité...

La contraception d'urgence

Comme son nom l'indique, elle ne doit être utilisée qu'en cas d'urgence, c'est-à-dire de rapport non programmé, non protégé.

Il existe deux pilules qui ont l'autorisation de mise sur le marché pour cette indication :
Ellaone® : cette pilule appartient à une nouvelle classe thérapeutique, les modulateurs de récepteur à la progestérone, l'ulipristal acétate ; la prise d'un comprimé est possible dans les 5 jours suivant le rapport potentiellement fécondant, uniquement sur prescription médicale.

Norlevo® : levonorgestrel, un comprimé dès le rapport potentiellement fécondant et dans les 72 heures suivant le rapport. Produit en vente libre.

La stérilisation

Il ne s'agit pas d'une méthode de contraception puisqu'elle n'est jamais réversible.

Chez la femme, il peut s'agir d'une stérilisation tubaire par pose d'implants tubaires par les voies naturelles (méthode Essure®) ou de ligature tubaire par voie coelioscopique.

Chez l'homme, on pratique une vasectomie, c'est-à-dire une section des canaux déférents sous anesthésie locale.

Le caractère définitif fait réserver ce choix à des patientes de plus de 40 ans, en couple stable et qui sont certaines de ne plus vouloir d'enfants.

Comment choisir votre contraception

Il faut réfléchir en termes de balance bénéfice-risque et tenir compte de l'efficacité :

  • Si vous ne présentez aucune contre-indication à une contraception oestro-progestative et si vous ne refusez pas une contraception hormonale, la pilule oestro-progestative reste la solution de première intention en raison de son efficacité ; il faut informer la patiente des facteurs de risques vasculaires et prescrire de préférence une pilule de 2e génération.
  • Si vous présentez des facteurs de risque vasculaires, comme un tabagisme, un surpoids, des migraines, un âge de plus de 35 ans, il est préférable d'opter pour une contraception progestative (pilule, implant ou dispositif intra-utérin à hormones) ou une contraception par dispositif intra-utérin au cuivre.
  • Si vous avez des rapports occasionnels ou si vous changez de partenaire, le préservatif doit être la contraception de choix.
  • Si vous optez pour des contraceptions plus naturelles, l'efficacité contraceptive diminue.

N'oublions pas que la contraception est un progrès ; il n'est pas envisageable qu'en 2013 les femmes choisissent de ne plus utiliser de contraception ; cette attitude les exposerait à des grossesses non désirées et à des interruptions volontaires de grossesse dont le risque médical, vasculaire en particulier, est bien plus important que toute contraception oestro-progestative.

L'interruption volontaire de grossesse et la contraception d'urgence ne sont pas des méthodes contraceptives.

Votre contraception est votre choix : n'hésitez pas à en discuter avec votre médecin.

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