Santé

L'alimentation crétoise, du concept à l'assiette

Actuellement en France, les maladies cardiovasculaires (MCV) constituent la première cause de décès devant les cancers : MCV, 32 % ; cancers, 26 %. Elles provoquent 170 000 décès par an. Elles relèvent, dans la plupart des cas, d'un mode d'alimentation qui va à l'encontre des besoins physiologiques réels des individus


I. LES GRANDES ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Les syndromes coronaires aigus représentent dans notre pays, par an, 50 000 hospitalisations pour angor instable et plus de 120 000 cas d'infarctus du myocarde, dont environ 42 000 hospitalisés en unités de soins intensifs. Par le fardeau qu'elles entraînent (pertes humaines, complications et invalidités), les MCV ont un coût individuel et social considérable et représentent le poste le plus important (12,6 %) de la consommation de soins et de biens médicaux, soit 13,6 milliards d'euros sur un total de 107,6 milliards d'euros de soins « hors prévention ». Le vieillissement de la population est une des causes de l'augmentation de fréquence des MCV.
L'approche épidémiologique cardio-vasculaire est amplifiée, dès 1948, par des études d'observation de la population générale ; elle permet de déterminer la mortalité et certains facteurs de risque (tabagisme, acides gras saturés...) des MCV. Des facteurs de protection existent aussi, par exemple le mode de vie et l'alimentation des Crétois et des Japonais d'Okinawa des années 1950.
Nous allons voir comment le régime méditerranéen, plus précisément l'alimentation crétoise, s'est progressivement construit. Cette première partie d'article montrera quelles furent les premières études épidémiologiques et les avancées du régime crétois ; la seconde analysera les études récentes, les bénéfices de la consommation de poisson et de l'alimentation crétoise et leur application en pratique.

Premières grandes études d'observation
L'étude d'observation de Framingham, petite ville des Etats-Unis, est initiée en 1948. Elle porte sur plus de 5 000 hommes et femmes, âgés de 30 à 60 ans, suivis pendant seize ans. Deux conclusions émergent. Les acides gras saturés et un cholestérol sanguin élevé sont des facteurs importants de mortalité cardio-vasculaire.

L'étude suivante, dite des sept pays, entamée en 1958, explore sur quinze ans la relation entre certains facteurs de risque et la mortalité coronaire dans sept pays : Etats-Unis, Finlande, Grèce, Italie, Japon, Pays-Bas, Yougoslavie. Elle porte sur plus de 15 500 hommes âgés de 40 à 59 ans. La mortalité coronaire est environ trois fois plus faible dans les pays méditerranéens (Grèce, Italie, Yougoslavie) que dans les pays nordiques (Etats-Unis, Finlande). Le cas de la Crète est tout particulier : la mortalité coronaire est encore plus faible que celle du Japon, grand consommateur de poisson. Simultanément, des données internationales montrent que le Japon est davantage protégé que les pays du Nord. Certains facteurs de risque apparaissent liés à la mortalité coronaire : âge, tabagisme, pression artérielle, cholestérol sanguin, acides saturés (dans les produits laitiers et la viande). Des facteurs de protection émergent : fruits et légumes et consommation modérée d'alcool. Serge Renaud, en 1992, confirmera, chez des paysans français, le rôle protecteur de l'alcool (sous forme de vin pris modérément) contre les MCV : il sera à l'origine du concept de « french paradox », le fameux paradoxe français.

Dans les années 1970, Dyerberg et Bang constatent que les Esquimaux du Groenland (Danemark) ont un taux de mortalité coronarienne trois fois moindre que celui des Esquimaux émigrés au Danemark et une tendance à faire plus d'hémorragies et d'accidents cérébraux.
Les Esquimaux consomment peu de glucides et beaucoup de graisses et de cholestérol issus de la chair d'animaux marins (baleine, phoque et poisson). Pour se protéger du froid, ces animaux sont riches en acides gras polyinsaturés à longues chaînes (acides eicosapentaénoïque, ou EPA, et docosahexaénoïque, ou DHA) qui ont des propriétés antiplaquettaires et antithrombotiques.

à la même époque, on constate que la mortalité cardio-vasculaire des Japonais de Californie est 2,8 fois plus élevée que celle des Japonais vivant au Japon. Les habitants d'Okinawa (Japon) ont le taux de maladie cardio-vasculaire le plus faible de la planète et l'espérance de vie la plus élevée ; ils ont quatre fois plus de centenaires qu'en Occident. Ils consomment en moyenne 250 g de poisson par jour.
Des études d'observation ultérieures montrent que les populations consommant du poisson deux fois par semaine ont un risque de mortalité coronarienne et de mort subite abaissé par rapport à celles ne mangeant pas de poisson ou en mangeant beaucoup. Ces travaux donnent naissance à la mode des « huiles de poisson », riches en acides polyinsaturés.

Essais d'intervention nutritionnelle
Pour tester les hypothèses acquises, les premiers essais d'intervention en prévention primaire (sujets sains) ou en prévention secondaire (malades) tentent de diminuer la mortalité totale et coronarienne en réduisant les apports en cholestérol et en augmentant les acides polyinsaturés.

Au début des années 1960, les premiers essais en prévention primaire sont décevants. A la fin de la décennie, l'étude d'Oslo, un des premiers essais en prévention secondaire, teste les mêmes modifications sur les récidives de coronaropathies. En cinq et en onze ans, le groupe intervention a une incidence d'infarctus plus faible que le groupe contrôle ; l'incidence de mort subite est similaire dans les deux groupes. La mortalité coronarienne est corrélée à l'âge, au cholestérol sanguin, à la tension artérielle, au tabagisme.

L'étude britannique DART, une vingtaine d'années plus tard, évalue, pendant deux ans, l'effet du poisson ou des huiles de poisson et des conseils diététiques intensifs sur les récidives de maladie coronarienne chez des survivants d'infarctus récent. Les patients, répartis en trois groupes, doivent ne pas fumer, ainsi que diminuer les apports lipidiques à 30 % ou augmenter la consommation de fibres à 18 g/j, ou consommer du poisson gras au moins deux fois par semaine (à défaut, consommer 0,5 g/j d'huile de poisson). Dans ces essais et les suivants, les patients prennent les traitements nécessaires. Par rapport aux deux autres groupes, le groupe poisson a une réduction des morts subites et des mortalités toutes causes et cardiaque de 29 %, malgré la stabilité des cholestérols total et LDL. L'effet apparaît dans les trois premiers mois.

L'étude italienne GISSI (1999) évalue l'effet de supplémentations simples ou combinées chez des Italiens survivants d'infarctus récent. Pendant quarante-deux mois, les patients reçoivent : ou 1 g/j d'EPA + DHA, ou 300 mg/j de vitamine E, ou les deux, ou rien ; on leur demande aussi d'éviter le tabac et d'augmenter leur consommation de poisson, fruits, légumes et huile d'olive. Les morts subites, les mortalités toutes causes et cardiaque sont réduites respectivement de 45 %, 20 %, 30 % et 45 % dans le groupe EPA + DHA. Il n'y a pas davantage de bénéfices dans les autres groupes. Les cholestérols total, HDL et LDL restent stables.

L'étude de Lyon (années 1990) est établie à partir du profil alimentaire protecteur des Crétois. Elle évalue, chez des survivants d'infarctus récent, l'effet d'une alimentation de type méditerranéen sur les taux d'infarctus mortels ou non, les morts subites et la mortalité toutes causes.
Le groupe expérimental reçoit une margarine originale, dont la composition proche de celle de l'huile d'olive est riche en acide alpha-linolénique (ALA). Le groupe expérimental doit consommer plus de pain, de légumes secs, de légumes verts et de fruits, moins de viande, du poisson, de la margarine au colza (supprimant beurre et crème), l'utilisation exclusive d'huile de colza et d'huile d'olive, un peu de vin pendant les repas. Le groupe contrôle doit consommer un régime « prudent ».
L'alimentation crétoise recommandée est bien adoptée. Les effets ne se font pas attendre : il y a efficacité du régime en huit semaines. Il y a huit morts subites par fibrillation ventriculaire et arythmie dans le groupe contrôle et aucune dans le groupe expérimental. En vingt-sept mois, la mortalité toutes causes diminue de 70 %, les infarctus mortels et non mortels de 76 et 73 %. Ces résultats spectaculaires sont confirmés au bout de quarante-six mois.

L'étude indo-méditerranéenne est réalisée sur des sujets avec des antécédents cardio-vasculaires ou des facteurs de risque cardio-vasculaire (Singh 2002). Le groupe d'expérimentation doit consommer des fruits, légumes et noix, des céréales et légumineuses, des graines de moutarde (riches en ALA) ou de l'huile de soja. Le groupe contrôle doit consommer un régime prudent. Tous les patients doivent marcher vivement 3 à 4 km par jour.
Le groupe expérimental voit son profil métabolique amélioré, il est moins sédentaire et prend moins de médications. On note des réductions des infarctus non mortels (51 %), des infarctus mortels (29 %), des morts subites (62 %), des événements cardiaques totaux (49 %).
Certes, des doutes sont apparus au sujet de la faisabilité de l'étude indo-méditerranéenne. Néanmoins, les éditeurs de la célèbre revue The Lancet ne se sont pas impliqués dans cette polémique.

Quoi qu'il en soit, les résultats sont éloquents : chez des survivants d'infarctus, les apports en huiles de poisson, poisson et/ou acide alpha-linolénique induisent des baisses spectaculaires des mortalités totale et coronaire, indépendamment du cholestérol sanguin. Ces résultats vont susciter des essais en prévention primaire.

 

II. LES BÉNÉFICES DE L'ALIMENTATION CRÉTOISE


Quelques études d'intervention par alimentation méditerranéenne ou par supplémentation en acide alpha-linolénique (ALA) testent les marqueurs intermédiaires de risque cardio-vasculaire (poids, pression artérielle, glycémie et marqueurs inflammatoires...) chez des sujets ayant un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire (hypercholestérolémie, syndrome métabolique, hypertension artérielle...).

De quelques conclusions provisoires
à partir d'expériences nombreuses
Dans une étude française récente, on constate que l'alimentation méditerranéenne permet, en trois mois seulement, une réduction du risque cardio-vasculaire de 15 %, le régime « prudent » de 9 %. D'après une étude italienne de 2004 sur des sujets ayant un syndrome métabolique, dans le groupe « méditerranéen » les marqueurs sont améliorés, et le nombre de syndromes métaboliques est diminué par rapport au groupe « prudent ».
Certaines études testent la supplémentation des sujets à haut risque cardio-vasculaire avec de l'acide alpha-linolénique sous forme de noix, de margarine ou d'huile de colza. Les résultats sont inégaux : dans un cas, on obtient seulement une hausse du HDL-cholestérol et une baisse du fibrinogène ; dans une autre expérimentation, l'apport en noix (riches en ALA) diminue les cholestérols total et HDL et améliore la vasodilatation endothéliale, tout en réduisant l'adhésion cellulaire.
Cependant, une étude espagnole, en 2006, montre les effets bénéfiques, en seulement trois mois, de l'huile d'olive ou des noix par rapport à un régime hypolipémiant. Dans une étude américaine de 2007, l'ALA semble « amortir » la réponse inflammatoire des acides oméga-6. La baisse du fibrinogène est à noter car il est très actif sur les accidents coronariens. Mais nous manquons toujours d'études sur les apports en ALA afin d'obtenir des conclusions sûres.
L'adhésion à un régime alimentaire crétois augmente l'espérance de vie de sujets grecs âgés : au bout de 44 mois, on constate une diminution de la mortalité totale de 25 %. Un résultat similaire est obtenu dans les mêmes conditions d'étude en Espagne.
Le régime méditerranéen d'adultes grecs est associé à une réduction de 46 % du risque coronarien chez les sujets gros consommateurs de fruits. Constatation identique chez des hommes américains âgés, ayant des consommations élevées de fruits, de légumes et de céréales : diminution des accidents cardio-vasculaires.
De même, un bon profil alimentaire, antérieur à un accident coronarien, est associé à un meilleur pronostic à 30 jours chez des patients grecs.
Une méta-analyse enfin, en 2008, montre que l'adhésion à une alimentation méditerranéenne entraîne une réduction respectivement de la mortalité totale (9 %), cardio-vasculaire (9 %), par cancer (6 %) et des incidences des maladies de Parkinson (13 %) et d'Alzheimer (13 %).
Ainsi, des facteurs nutritionnels très actifs, présents dans le régime alimentaire crétois, protègent contre la maladie coronarienne et se révèlent tout aussi positifs en présence d'autres affections.

Bénéfices et risques de la consommation de poisson
et d'huiles de poisson
Les huiles de poisson montrent un effet bénéfique, attribuable à l'activité anti-arythmique, sur la mortalité, la mort cardiaque et la mort subite et sur de nombreux autres facteurs de risque.
Seulement, certaines espèces de poissons peuvent contenir des taux élevés de contaminants, sans que l'on puisse aujourd'hui déterminer, faute d'études satisfaisantes, quelles sont les espèces les plus contaminées. Il faut, cependant, que les populations puissent connaître ces risques au regard des bénéfices retirés de la consommation de poisson, en particulier pour les femmes enceintes ou allaitantes et les enfants.
Les huiles de poisson, quant à elles, étant raffinées, leur sécurité ne semble pas être un problème.

Bénéfices de l'acide alpha-linolénique (ALA)
et de l'alimentation crétoise
Certains auteurs sont de grands défenseurs de l'ALA, d'abord Serge Renaud, puis Michel de Lorgeril et Artemis Simopoulos. Nous nous proposons, pour terminer, de résumer l'argumentation que Serge Renaud a présentée à Paris en 2004.
Très tôt, Serge Renaud, promoteur de nombreuses études, comprend que, dans l'infarctus, l'important est davantage le contenu (sang) que le contenant (artères) ; il a l'intuition que la faible mortalité coronaire des Crétois a un lien avec l'ALA, en dépit d'un cholestérol élevé. En effet, les Crétois consomment trois fois plus d'ALA que les Hollandais.
L'organisme humain est capable, à partir de deux acides gras essentiels fournis par l'alimentation, d'allonger leurs chaînes carbonées et d'y insérer des doubles liaisons, afin d'obtenir des dérivés supérieurs nécessaires aux processus cellulaires. Ces acides sont l'acide linoléique, précurseur de la famille oméga-6, et l'acide alpha-linolénique, précurseur de la famille oméga-3 (EPA et DHA).
Ces deux familles donnent elles-mêmes naissance à des eïcosanoïdes (prostaglandines, thromboxanes, leucotriènes...) biologiquement actifs en très petite quantité : les dérivés oméga-6, qui sont pro-agrégants plaquettaires, alors que les dérivés oméga-3 sont anti-arythmiques, anti-agrégants plaquettaires, anti-inflammatoires et vasodilatateurs.

Un rapport oméga-6/oméga-3 déterminant
Pour Serge Renaud, un certain rapport oméga-6/oméga-3 est fondamental. Les effets bénéfiques d'une alimentation crétoise semblent dus aux faibles apports en acides saturés et cholestérol, aux apports modérés en oméga-6 (moins importants dans l'huile d'olive que de tournesol), aux apports relativement élevés en oméga-3 (pourpier, noix, légumes-feuilles...). La viande, les oeufs, le lait et la « feta », provenant d'animaux consommant des herbes sauvages, apportent davantage d'ALA que les produits américains. Tous ces aliments permettent un rapport oméga-6/oméga-3, pro-agrégant/anti-agrégant, au moins dix fois plus faible en Crète qu'aux États-Unis.
Pour Artemis Simopoulos, un rapport oméga-6/oméga-3 égal à 2 a permis à nos ancêtres de survivre jusqu'à nos jours ; les recommandations indiscriminées pour consommer des acides oméga-6 (huile de tournesol, de soja, diverses margarines) afin de diminuer le cholestérol sérique sont responsables de ce déséquilibre oméga-6/oméga-3. Serge Renaud parle de « tournesolisation mondiale », et il suffit de regarder les linéaires des supermarchés pour s'en convaincre.
L'AFSSA (Agence française de sécurité sanitaire des aliments) a publié des apports recommandés en ALA auxquels Serge Renaud a contribué : 1,6 g/j pour les femmes ; 2 g/j pour les hommes : 2 cuillères d'huile de colza par jour couvrent 90 % des besoins.
Depuis quelques années, une huile de colza nouvelle existe : « fleur de colza ». Sa promotion est faible et elle est bien timide sur les linéaires. Elle est étiquetée comme huile d'assaisonnement, ce qui limite son achat. Il est important qu'elle obtienne enfin le statut d'huile tous usages comme dans d'autres pays d'Europe ; en effet, elle résiste très bien à la chaleur et son utilisation restreinte est tout à fait dommageable.

En pratique
L'alimentation crétoise des années 1950 contient davantage de pains et de céréales, de légumes secs (lentilles, fèves, pois cassés, pois chiches), de légumes verts (salades, choux), de légumes colorés (tomate, poivrons, citrouille), de légumes-feuilles, de légumes-racines ou tubercules (carottes, betteraves, oignons), pourpier, persil, avocat... Du poisson deux fois par semaine ; de la volaille ; moins de viande (boeuf, porc, agneau) ; pas de jour sans fruits, des abricots, agrumes, noix, noisettes ; pas de beurre, pas de crème ; un peu de vin pendant les repas : et de l'huile d'olive à la place de l'huile de tournesol. De plus, elle est associée à une activité physique régulière (travaux agricoles, déplacements...).
Elle est relativement facile à adopter et « goûteuse » grâce aux noix, fruits, salades et plats accommodés par de l'huile de colza et d'olive.

Conclusion
Un régime alimentaire (nombreux nutriments actifs contenus dans certains aliments) et un style de vie tels ceux de Crétois des années 1950 constituent la médecine naturelle la plus efficace pour abaisser le taux de maladies cardio-vasculaires. Les contraintes sont faibles, comparativement à celles de la plupart des régimes qui encombrent – ou qui encombraient jusqu'à il y a peu – les pages des magazines féminins, et les plaisirs gustatifs que cette alimentation procure ne nécessitent pas d'expertise culinaire particulière tant les saveurs premières abondent.

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