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Les gaspillages liés aux soins

Si nos dépenses de santé étaient égales à celles des Japonais, dont les indicateurs de santé sont meilleurs que les nôtres, nous aurions économisé, en 2010, 61 milliards de dollars. Depuis des décennies, on sait que, dans la plupart des nations occidentales, 30 % des dépenses de soins constituent un gâchis financier et humain, car elles sont inutiles et dangereuses.

Quatre sources de gaspillage sont reconnues

  • La gestion administrative, qui serait réduite de 7 milliards si elle était au niveau de la moyenne européenne.
  • Les fraudes, estimées à 1,35 milliard par l'Assurance maladie et à 10 milliards par l'European Healthcare Fraud and Corruption Network.
  • Les prix de certains médicaments et dispositifs médicaux. L'inadéquation des activités de soins.
  • Les inadéquations peuvent être identifiées par les variations géographiques des activités de soins et par le suivi des recommandations de bonne pratique.

Longtemps, les études des variations du volume des soins, inexplicables par des facteurs démographiques, économiques, sanitaires, sociaux ou d'offre de soins, furent limitées au taux de séjour hospitalier, qui en France comme ailleurs varie d'un département à l'autre d'un minimum de 1 à 3. Aujourd'hui, elles concernent toutes les activités de soins et sont d'une ampleur au moins égale.
Le suivi des recommandations de bonne pratique, qui logiquement devraient orienter les prescriptions des professionnels, a démontré que, dans la plupart des pays occidentaux, 30 à 40 % des prescriptions médicales n'étaient pas celles conseillées par la communauté scientifique.

Au total, le montant des gaspillages constatés dans les soins atteindrait 7 milliards pour la gestion, au minimum 3 ou 4 milliards pour les fraudes, 1,36 milliard pour les médicaments, 500 millions pour les transports des malades, 55 milliards pour les inadéquations des prestations, soit un total supérieur à 70 milliards, le tiers des dépenses de santé. Une somme proche du total de l'impôt sur le revenu : 74 milliards. L'emballement de l'offre et de la demande est à l'origine d'une croissance du volume de soins qui, depuis 7 ans, est de 3,13 % annuellement.

  • Une raison démographique : l'augmentation de la population et son vieillissement expliquent 1 % de cette croissance.
  • Les deux tiers restants sont liés à l'accroissement inadéquat de la production et de la productivité des professionnels libéraux et hospitaliers, sans utilité médicale.

Cette inadéquation relève de l'emballement de l'offre et de la demande de soins.

L'offre de soins est inadéquate en trois circonstances : lorsqu'elle ne respecte pas les recommandations scientifiques, les préférences des malades, les risques de maladie.

  • Les recommandations scientifiques ne sont pas toujours suivies par les professionnels pour diverses raisons : ils les ignorent, elles heurtent leurs habitudes, leur crédibilité est insuffisante, elles sont inapplicables aux malades de plus en plus nombreux souffrant de plusieurs pathologies.
  • Lorsque les avantages et les risques des propositions thérapeutiques et diagnostiques ont été clairement exposés, le patient peut exprimer ses préférences. Lorsque le choix n'est pas offert au malade, ce sont les préférences du médecin qui sont mises en oeuvre, expliquant, notamment en cas de paiement à l'acte, un taux de recours plus élevé à des actes médicaux ou chirurgicaux.
  • En médecine générale, devant des symptômes banals qui fréquemment témoignent de troubles fonctionnels liés à des difficultés existentielles et non à une maladie, le médecin est dans une situation d'incertitude diagnostique. Pour la réduire, le praticien dispose d'une ressource inépuisable : l'écoute du patient. Lorsqu'il n'est pas disponible pour un échange prolongé et un examen clinique attentif, le praticien ne dispose pas des renseignements cliniques qui lui permettraient de moduler les indications des examens complémentaires, des traitements et des propositions diagnostiques faites au patient.

Ne pas ajuster le comportement médical au risque réel évalué sur des critères cliniques est un dogme universitaire.

Tout symptôme appelle la mise en oeuvre de techniques d'exploration pour aboutir à un diagnostic précis. 
Bien plus, pour les universitaires, les données cliniques ne permettent pas un diagnostic, qui doit toujours être confirmé par une donnée biologique ou radiologique ou endoscopique ou par une biopsie.

Dans le modèle biomédical, un médecin n'est en droit de rassurer un patient en lui affirmant qu'il ne souffre pas d'une maladie mais de troubles fonctionnels et de malaises liés à des facteurs psychologiques, professionnels, économiques, familiaux ou conjugaux qu'après avoir éliminé avec certitude une pathologie organique liée à une maladie répertoriée.

Ce modèle biomédical, en constant développement depuis un demi-siècle, est le seul connu des universitaires et de leurs élèves qui, durant leur internat, n'ont jamais soigné des patients sans maladie mais exclusivement des sujets atteints d'une pathologie bien caractérisée dont l'évolution illustre et justifie ce modèle biomédical.

Evaluer les risques d'atteinte à la santé d'un patient, ajuster les décisions à ses besoins, à la gravité potentielle de ses symptômes et à ses préférences sont autant de tâches auxquelles les études médicales ne préparent pas les médecins.

L'expansion des demandes des patients de soins sans utilité est liée à trois raisons

  • La première est l'encouragement des pouvoirs publics et des médias à des actions de prévention médicale qui ne sont pas sans risque pour la population et dont l'effet principal est le développement du marché pour le plus grand bien des industriels. Par exemple : la recherche d'une maladie d'Alzheimer chez une personne âgée qui décrit des troubles banals de la mémoire, sans retentissement sur sa vie quotidienne ; le dépistage de plusieurs cancers ; certaines vaccinations ; la répétition des bilans biologiques.
  • La seconde est sociale : la croissance des difficultés sociales, économiques et professionnelles, la dégradation de l'environnement et des conditions de logement amplifient la fréquence des états de mal-être qui exposent ces sujets aux risques des prescriptions d'imagerie, de biologie et de médicaments.
  • La troisième est idéologique : la santé pour nos contemporains dépend exclusivement de la médecine. Les prescriptions d'actes techniques et de médicaments en réponse aux demandes de ces malades sont inadaptées aux désirs réels de ces patients, qui ont besoin d'écoute et de conseils.

L'inadéquation des soins résulte également de leur distribution.

Les soins ne sont pas organisés par un ensemble d'acteurs coordonnant leurs activités pour répondre aux besoins des malades, mais par des individus ou des structures travaillant isolément. 
Le modèle séculaire des soins ambulatoires en France est celui du « petit commerçant libéral ».
Le modèle des soins hospitaliers est le développement de la concurrence avec les soins ambulatoires et les structures hospitalières voisines, publiques ou privées.
Dans une vision systémique, ayant pour objectif l'amélioration permanente de la qualité des soins, le modèle des soins ambulatoires serait agencé pour coordonner et suivre les activités de tous les acteurs participant aux soins des malades. Le modèle des soins hospitaliers serait fondé sur la complémentarité.
Ces deux modèles intégreraient les activités de l'ensemble des acteurs et des structures de soins. Aujourd'hui, le morcellement et l'individualisme des professionnels, le cloisonnement des activités de soins ne permettent ni le suivi des malades ni la coordination des activités de la multitude des acteurs qui, en raison de leurs compétences spécifiques et de l'étendue des besoins des patients, interviennent dans la production de soins. C'est par métaphore, par transfert de sens, que le terme de système est utilisé pour décrire la production de soins en France.

L'inadéquation des soins ira en s'aggravant aussi longtemps que les solutions connues depuis des décennies ne seront pas mises en oeuvre.

Construire un système de soins primaires, assurant sur un territoire donné une permanence des soins pour répondre à plus de 90 % des soins courants et pour gérer les soins d'urgence à l'exception des urgences vitales, devrait être la première décision à prendre au plan gouvernemental. Ce projet entraînerait obligatoirement une couverture du territoire par des centres de soins où les généralistes délégueraient une grande partie des activités de soins concernant la surveillance de l'évolution des maladies chroniques à des personnels infirmiers et les tâches de gestion à du personnel administratif. 
Des représentants de la population devraient, si la démocratie sanitaire n'est pas un mythe, être associés aux modalités de fonctionnement de ces centres multidisciplinaires. 
Les modalités de rémunération des médecins devraient limiter le paiement à l'acte au profit de la capitation, du salariat, du paiement au forfait pour certaines pathologies chroniques. Un dossier médical informatisé garantirait à chaque malade un suivi et une coordination des soins.

D'autres décisions seraient nécessaires. Par exemple :

  • Exclure du panier des soins remboursables toutes les thérapeutiques qui n'ont pas fait la preuve scientifique de leur efficacité.
  • Réduire le nombre des services de soins de suite et de réadaptation au profit des soins et des hospitalisations à domicile. Fermer des structures hospitalières lorsqu'en raison d'une activité réduite la qualité des soins y est insuffisante.
  • Développer des structures dédiées à la chirurgie ambulatoire afin d'éviter 50 % des hospitalisations complètes en chirurgie.

Au-delà des mesures réglementaires concernant la construction d'un système de soins, changer le modèle de formation des professionnels est une obligation.

Ce modèle biomédical répond aux besoins de traitement des maladies mais aucunement aux besoins de soins. Apprendre aux médecins à prendre soin des patients en leur enseignant les sciences humaines et sociales, les préparer à la gestion de la relation médecin-malade serait un immense progrès. 
Limiter, comme aujourd'hui, la formation des médecins aux sciences biologiques les prépare à traiter des maladies mais ne leur apprend pas à prendre soin des malades.

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