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La face cachée des économies (de bouts de chandelle) annoncées par le gouvernement

La somme de 500 millions d'euros, que coûte à l'État l'emploi de médecins intérimaires dans les hôpitaux publics, a choqué la France. Ce n'est pourtant que le résultat de l'effet boomerang de coupes faites au motif des économies. Une logique destructrice qui tourne à l'obsession générale dans les services de l'État

 

Atlantico. – La France a été choquée par les 500 millions d'euros que coûtent à l'État les médecins intérimaires, parfois qualifiés de « mercenaires », employés dans les hôpitaux pour pallier le manque dans certaines spécialités. Dans quels autres domaines l'État paie-t-il très cher la conséquence d'économies de « bouts de chandelle » à une hauteur bien supérieure aux coûts initiaux ?
Jean-Yves Archer. – Prenons tout d'abord le temps de nous arrêter sur les causes qui expliquent la présence de ces médecins de remplacement, qui sont plus que des intérimaires mais de véritables axes de solution pour assurer le bon fonctionnement de nos hôpitaux. Sans eux, certains services seraient clairement dans de profonds aléas de fonctionnement.
Du temps du ministre Jacques Barrot – il y a déjà des décennies –, une idée supposée brillante a germé au sein de la haute hiérarchie administrative du ministère de la Santé. L'idée était qu'en resserrant le numerus clausus, qui guide l'accès à la profession de médecin, il y aurait moins de médecins (évidemment) donc moins d'actes en ville et moins de dérapages des coûts hospitaliers.
Mais le vieillissement de la population, la sophistication des soins, l'apparition de nouvelles maladies (résistance aux antibiotiques, etc.) sont autant de facteurs qui ont fait que l'hôpital était face à une situation de strangulation en termes de personnel. La tutelle a alors accepté, à titre exceptionnel, des remplacements. Dix ans plus tard, certains remplacements sporadiques sont devenus chroniques dans certaines spécialités, et le résultat budgétaire est exactement l'inverse de la situation initialement recherchée. Ainsi, il vient d'être démontré grandeur nature que des titulaires réguliers (et stabilisés dans leur suivi des patients) seraient deux fois voire deux fois et demie moins coûteux que le recours actuel à des remplacements, que je me refuse de qualifier de « mercenaires » mais dont il faut noter que leur coût unitaire varie de 600 à 800 € nets par jour. Laissons ce vocable de mercenaire pour des soldats tels que le mémorable Bob Denard et ne l'appliquons pas à des personnes qui sauvent des vies ou soulagent des souffrances. Nous sommes heureusement encore dans un pays où la sémantique doit avoir un sens et ne pas être un trésor de facilités.
Sur le fond de ce sujet hospitalier, deux remarques s'imposent, au minimum : tout d'abord, un directeur d'hôpital nommé Louis Omnès avait été contraint de recourir à ces supplétifs plus ou moins permanents. Il fut, au milieu des années 80, gravement mis en cause par les autorités de contrôle financier. Puis, au terme d'un débat juridique et factuel nourri, il a été relaxé au regard des incriminations initiales par la Cour de discipline budgétaire et financière (Jurisprudence : « Centre hospitalier de Fougères du 26 avril 2009 »). Cela signifie que cela fait des années que la situation non optimisée est connue et que la tutelle sait ce que provoque comme surcoûts les errements de la gestion du personnel. Deuxièmement, il ne faut pas hésiter à se rapprocher des analyses parfaitement prémonitoires de l'éminent Jean de Kervasdoué, ancien directeur général des Hôpitaux, qui a longuement écrit sur cette absurdité de gestion et sur le caractère instable de la rémunération des médecins, qui induit alors des excès d'actes ou autres effets pervers.

De même, le professeur Jean-Pierre Olié (un des principaux responsables de l'hôpital Sainte-Anne à Paris) a démontré que la politique systématique (droite et gauche confondues) de fermeture de lits dans les hôpitaux psychiatriques comportait un avantage et deux lourds inconvénients. L'avantage est que certains patients peuvent être traités et suivis en ambulatoire via des appartements thérapeutiques et des contributions associatives. Les deux inconvénients sont que ces fermetures de lits ont rempli une partie des prisons de malades atteints de troubles mentaux et mis à la rue une autre partie de cette population fragile.
La décrue des lits en psychiatrie est impressionnante : de 78 328 en 1994 à 60 794 en 2002 pour les établissements privés et de 84 560 en 1987 à 43 173 en 2000 pour les établissements publics. Oui, de 1985 à 2010, la France aura sacrifié plus de la moitié de ces lits publics d'hospitalisation dans les « centres dits spécialisés ».
Ainsi, l'État en prenant une calculette a cru pouvoir être gagnant en fermant autant de lits en psychiatrie mais a déséquilibré sérieusement les finances pénitentiaires et les conditions de vie. Souvenons-nous des multiples incidents entre détenus déséquilibrés et les autres, comme le 10 septembre 2007, date du meurtre d'un jeune détenu par un schizophrène à la prison de Rouen.
De plus, cette politique contestable a obligé à accroître les budgets d'aides aux sans-abri dont le Secours populaire estime que plus d'un tiers (Paris et grande couronne) relève de soins psychiatriques (addictions, démences précoces, etc.).
En contrôle de gestion, dans le secteur privé et notamment industriel, des milliers de personnes effectuent chaque jour du calcul dit en « coûts complets » ou encore du « calcul à incidence exhaustive ». A l'inverse, pour des motifs finalement étranges, l'État se focalise sur une question, « met le paquet » pour la traiter et gomme l'onde de choc, les ricochets que la nouvelle politique va produire.
Un jour viendra où des magistrats de la Cour des comptes feront un bilan chiffré de certaines initiatives. Hors question partisane, la réforme de la carte judiciaire était supposée rapporter beaucoup : le bilan est plus nuancé. De plus, il faut aller au fond des choses. Quand une famille très modeste bénéficie de l'aide juridictionnelle, ces frais d'avocats sont opportunément pris en compte, mais désormais il faut y ajouter les frais de déplacements de ces auxiliaires de justice.
Or on constate que « l'accès au droit et à la justice » a baissé de 32 millions en 2013 et devrait baisser de 30 millions (de 339,7 à 309,6) en 2014, au grand dam des avocats, qui ont vainement protesté. Autrement dit, on a économisé sur tel ou tel poste du ministère de la Justice (vacation des avocats sous aide juridictionnelle) pour alourdir celui de la pièce voisine, ou plus exactement de la section budgétaire connexe, qui sera utilisée en fin d'année pour éviter le blocage du système.
L'État a décidé, de manière probablement téméraire, de reformater nos Armées, et seul Jean-Pierre Chevènement et quelques spécialistes (Pierre Servent) ont crié casse-cou. Sur un strict plan budgétaire, ne risquons-nous pas de revoir le scénario de l'hôpital ? Ne risquons-nous pas de voir des civils de remplacement provisoire (près de 4 000 au minimum) gérer la logistique de l'arrière ? Rappelons qu'il s'agit tout de même du départ de près de 35 000 personnes selon les termes de la LPM (Loi de programmation militaire) qui s'étale jusqu'à 2019.
Pour conclure, chacun ne peut que déplorer un découpage excessif des tâches de gestion au sein de l'État, où chacun croit pousser un pion de manière opportune au risque de créer un déséquilibre dans le bâtiment d'à côté.
Atlantico. – De quelle logique découlent ces exemples ? Faut-il voir là une absence de vision économique à long terme de nos dirigeants ou la conséquence de petites économies réalisées pour des raisons électoralistes ?
A l'expérience, de Jean-François Copé, de Valérie Pécresse, de Florence Parly (anciens ministres du Budget) à Didier Migaud (premier président de la Cour des comptes) en passant par l'ancien ministre Cahuzac (dont nul n'a jamais nié la compétence technique stricto sensu), bien de hauts décideurs publics reconnaissent que l'Etat n'a pas une vision d'ensemble. Ayant déjà eu l'occasion d'écrire qu'il fallait décider ce que Raymond Barre avait obtenu du président Giscard d'Estaing, à savoir le cumul pour 18 mois des postes de Premier ministre et de ministre de l'Economie et des Finances, je ne peux que me répéter. Sans ce cumul provisoire, l'Etat n'aura pas de capacités d'arbitrage mixte : à la fois technique et politique. Dès lors, l'Etat se trouve – à son corps défendant – englué dans des réunions interministérielles (coûteuses en temps et énergie) d'où il ne sort trop souvent que des lignes directrices d'économies qualifiables d'illusoires voire parfois d'illusionnistes. Il suffit de regarder certains récents arbitrages rendus à Matignon pour moins de 150 millions d'euros alors que notre dette publique hors-bilan inclus dépasse les 5 100 milliards.
Le politique en France est un homme ou une femme qui a du mal à dire non à la demande du corps électoral : la croissance de la dette publique ne s'explique pas que par l'évanouissement des Trente Glorieuses. Elle est expliquée par une faible capacité à expliquer et dire « que tout n'est pas possible ». Faut-il rappeler que nous démarrons 2014 avec un déficit voté dans le PLF 2014 de 82,2 milliards ? Cela signifie une somme plus importante que les trois années d'efforts fiscaux exceptionnels (65 milliards). Cela signifie que puisque les dépenses vont – selon ce qui est annoncé – baisser de plus de 15 milliards la dette nette va augmenter de 60 milliards, a minima. Chiffre confirmé par les prévisions de nombre d'entités (prévisionnistes bancaires, think tank type Institut Diderot) qui tablent sur une dette française supérieure à 96 % du PIB en 2016. La question n'est donc pas la vision économique à long terme (que je ne pense pas défaillante) mais l'organisation des rouages de la gestion de l'état. L'exemple de la fiscalité affectée (120 milliards de taxes prélevées par des organismes périphériques de l'Etat) montre à quel point la France aime la dépense publique.
Atlantico. – Au-delà de la question financière, quelles sont les conséquences de ce genre de politiques sur les services concernés ?
La crise nous contraint de revoir à la baisse nos ambitions. Mais, derrière, c'est toute la politique d'aménagement du territoire qui s'effrite comme du papier buvard. Dans le Morvan, il a été décidé de fermer la quasi-totalité des services du centre hospitalier de Saulieu pour tout regrouper à Semur-en-Auxois, ce qu'ont regretté des personnalités aussi crédibles et diverses que le président de région Patriat, le sénateur Rebsamen et le député Sauvadet. Le résultat est que plusieurs patients atteints de pathologies cardiaques se sont éteints dans l'ambulance avant de parvenir à Saumur. La presse quotidienne régionale s'en est émue. Là comme ailleurs. Quelles oreilles et quels yeux ont, à Paris, pris le temps de dresser ce que le Conseil d'État appelle depuis une jurisprudence de 1971 le « bilan coûts-avantages » ? Qui osera prendre un simple tableau à double entrée pour chiffrer le coût ou les gains d'une mesure ?
Atlantico. – Une certaine souplesse doit-elle être observée malgré tout dans certains cas ? Où se trouve la limite ?
Tout chef d'entreprise, lorsqu'il sent un « coup de feu » dans son carnet de commandes, a recours à l'intérim puis au CDD (souvent de moins d'un mois selon des récentes statistiques) : telle est sa souplesse. L'État n'a pas de motifs de ne pas pouvoir aussi disposer de souplesses diverses. Faut-il, comme en Suède, introduire des contrats de droit privé dans différents services régaliens ?
Faut-il innover avec un vrai Grenelle des fonctionnaires piloté par Madame Lebranchu ? Je le pense. Car rien n'est pire que ces vacataires de l'État que les syndicats estiment à près de 14 % des effectifs, soit plus de 740 000 agents. Les précaires du ministère de l'Education, qui restent des années dans l'incertitude de leur destin, ne sont pas une vue de l'esprit, ce sont des effectifs mal évalués et mal suivis comme pour l'exemple des hôpitaux. L'État doit avoir une stratégie de l'emploi et trouver des foyers négociés de souplesse, notamment en développant les facultés de passerelles interministérielles comme le préconise le récent rapport du président Pêcheur.
Pour conclure, on peut trouver assez stupéfiant que des médecins soient traités de « mercenaires » sans que la ministre – à qui la loi confère le devoir de protéger ses agents – ne prenne la parole haut et fort (donc autrement que ce qui a été fait...) pour dire à la Nation que ces personnels méritent notre considération par-delà les justes appréciations du rapport du député Olivier Véran (PS) qui a remis sur la table la question des surcoûts. 500 millions d'euros du fait d'une gestion brumeuse, voilà bien un point causal de notre imposante dépense publique.

http://www.atlantico.fr/decryptage/face-cachee-economies-bouts-chandelle-annoncees-gouvernement-jean-yves-archer-930861.html#AV8sfrokKR2BtZxZ.99

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